信息化助推医保医师制度“管好医生一支笔”

  为深入推进医疗保险医保医师管理工作，有效规范医保医师医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，聊城市引入计算机信息管理，实现了医保医师管理的信息化、自动化与动态化，取得良好效果。 （摘自市医保处网站）

  实行准入登记制度，建立医保医师数据库。在医保医师的准入上，实行审核与考试制度。各定点医疗机构对所属具有执业医师资格的医师进行医保政策的培训，使其熟悉医疗保险政策规定和基本医疗保险管理规定。由市及各县(市、区)医疗保险经办机构对各定点医疗机构医师组织进行统一考试，考试及格者方能进行医保医保医师认证。市医保经办机构对考核合格的医保医师编制唯一的识别编号，并将医保医师信息录入数据库，实行计算机管理。对考试不及格的医师，不予认定其医保医保医师资格，开具处方所发生的费用不予结算。目前，我市已纳入医疗保险医保医师数据库管理的共有4700多人。

  建立医师诚信档案，全程跟踪监控医疗行为。各医保经办机构为每名医保医师建立诚信档案，详细地记录医保医师对患者诊疗过程中，执行医疗保险政策及管理规定情况。一旦这些医师的诚信档案中有了违反相关规定的记录，就会被扣分或被取消资格。对医保医师的管理方式主要通过计算机进行动态监控和量化管理。医保经办机构设定自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查阳性率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，导入医保医师管理软件。医保患者住院期间，医保医师及处方、检查、治疗、用药等信息均能够联网上传。医保经办机构通过计算机联网系统，对医保医师的医疗行为进行实时、动态的监控。

  实行“积分淘汰制”，系统自动统计扣分。制定了《医疗保险医保医师管理办法》，从遵守协议、身份核实、病历记录、治疗原则、首诊负责、医保用药等六个方面进行规范，同时列举对医保医师视情给予处罚的九种情况。各医保经办机构通过日常监控、专项检查、受理投诉举报等途径，对医保医师进行考核，并实行“积分淘汰制”。当参保患者出院时，计算机系统会自动计算出各项监控指标的值，一旦某项指标超出设定的最高值，系统将根据指标对应的分值，自动给予扣分处理，或停止该医师收治医保患者的权限。

  医保医师制度实行计算机网络管理以后，监管的针对性和有效性显著增强，监控效率明显提高。在未实行计算机管理以前，由于定点医疗机构较多，医保医师数千人，经办机构在对医保医师的日常管理、稽核等方面存在很大困难，在审核病历和管理中不能确认是否医保医师，对非医保医师收治医保病人无法控制;而且医师的行政及业务管理归医院，在落实奖罚措施时不到位。实行计算机管理后，通过建立医师数据库，设定量化指标，处方即时上传，自动监控扣分等方式，将违规责任明确到每名医师，把模糊管理变为量化管理，对违规行为及违规人实现了精确定位与即时处理，真正实现了医保医师的精确化管理。